Ｑ１.このホームページをどのようにしてお知りになりましたか？[ 必須項目 ]

「カレデキ」の本を読んで
石井と直接面識があった
プチリタメルマガを読んで
プチリタイヤの本を読んで
ネットーサーフィンで偶然に。
友人からの口コミで。
検索エンジンから。（↓選択してください）
　　 Google 　　 Yahoo! 　　 MSN
　　 Infoseek 　 Goo 　　　　 Exite Nifty その他の検索エンジン
その他、メールマガジンなど

Ｑ２.その他と答えた方は、どちらでお知りになりましたか？（メルマガの名前など）

（*は必須回答です。）

*お名前	姓: 　名:
*フリガナ	姓: 　名:
会社名
生まれ年	▼選択してください 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
*星座	▼選択してください おひつじ座( 3/21〜4/19 ) おうし座( 4/20〜5/20 ) ふたご座( 5/21〜6/21 ) かに座( 6/22〜7/22 ) しし座( 7/23〜8/22 ) おとめ座( 8/23〜9/22 ) てんびん座( 9/23〜10/23 ) さそり座( 10/24〜11/22 ) いて座( 11/23〜12/21 ) やぎ座( 12/22〜1/19 ) みずがめ座( 1/20〜2/18 ) うお座( 2/19〜3/20 )
性別	男性　　 女性
職業	▼選択してください 会社社長 会社役員 起業志望 学生 SOHO 会社員 フリーター
*郵便番号	- (半角)
*都道府県	▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
*住所1(市区町村、番地)
住所2(建物名、部屋番号)
*電話番号	(半角)
携帯電話番号	(半角)
*E-mail	(半角)
*E-mail(確認)	(確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。)
日時指定	月 日 （日時は４営業日以降でお願いします。） 配達時間帯： 指定無し 10:00〜12:00 12:00〜14:00 14:00〜16:00 16:00〜18:00 18:00〜20:00 19:00〜21:00
*種類	DVD版 VIDEO版
*お支払い方法	現金代引き（推奨） カード払い（分割可）手数料2,000円 銀行振り込み カードを利用して分割払いも可能です。商品と引き換えにクレジットカードからの引き落としとなります。
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	上記３つのビデオの中から、どれか１つをお選びください。 ２つ以上のチェックボックスには、チェックできません。